Esclarecendo o cordão enrolado no pescoço

Cordão enrolado no pescoço é motivo pra cesárea?

"Foi cesariana porque tava com o cordão enrolado no pescoço..."

Vamos aos fatos. Às EVIDÊNCIAS acerca do cordão umbilical enrolado. Um pequeno texto explicativo, alguns depoimentos de mulheres cujos filhos tiveram circulares e a opinião de dois renomados (e humanizados) obstetras brasileiros.
A circular de cordão não deixa o bebê sem ar POR ESTAR enrolado no pescoço. Ratos, cabritos, morcegos, humanos ou baleias, a regra é a mesma: Os mamíferos não respiram dentro da barriga pelas vias aéreas superiores. Suas trocas gasosas acontecem via cordão umbilical. As moléculas de oxigênio, de glicose ou o que for chegam até o bebê por meio do cordão. 


Circulares de cordão são comuns em até 40% dos casos no momento do nascimento e, salvo circunstâncias incomuns, não há contra indicação para o parto normal. A diferença da circular cervical para a circular que está nos pés é tão somente o lugar! Uma não é mais preocupante do que a outra porque o que REALMENTE IMPORTA é se o fluxo do cordão está bom. E com a movimentação fetal (normal e esperada), desenrolam dos pés e enrolam no pescoço; desenrolam do pescoço e enrolam nos braços, e assim vamos, durante todo o ciclo da gestação.  


O problema na circular de cordão não está NA CIRCULAR em si, portanto. Pode haver um problema se houver muita pressão nessa circular e na força com que o cordão pode estar enrolado. Infelizmente estamos num país em que é praticamente impossível parir pelo convênio, e muitos obstetras pouco dispostos a desmarcar suas agendas para acompanhar partos valem-se do nosso pouco conhecimento sobre o assunto para justificar uma cesárea com o terrorismo do cordão. Mas vamos pensar uma coisa? Se é tão urgente assim fazer uma cesárea por conta de cordão no pescoço, porque não fazer JÁ, IMEDIATAMENTE, ao invés de marcar para o dia seguinte? Uma cesariana de emergência só se justificaria se os batimentos ou a movimentação fetal estiverem fracos. Só se justifica uma intervenção se for verificado que a circular está pressionando demais o cordão, o que é um evento incomum. Toda a grande questão gira em torno do fluxo dentro do cordão umbilical. Se há uma circular muito apertada, restringe-se também o recebimento de O² e nutrientes para o organismo do bebê. Circulares são extremamente comuns e há bebês que nascem de parto normal com 1, 2 e até 3 circulares de cordão. O procedimento para o parto normal ou a cesárea é o mesmo: Desenrola-se o cordão, retira-se o bebê ou ele sai pela ação da contração. 


Aqui temos depoimentos de mulheres cujos filhos tinham circulares de cordão no momento do nascimento: 


(Quando eu escrevi esse texto minha filha ainda não tinha nascido! Feito! Parto normal com circular no pescoço e outra nos pés, apgar 9/10!)


"Meu filho nasceu na última segunda feira (uma semana hoje. Viva!) Nasceu em casa, na água e com duas circulares de cordão. Uma no pescoço e outra no corpinho. Sem problemas. É só desenrolar! Todo atendimento de emergência no pós parto imediatíssimo é feito na sala de parto ou onde o parto acontecer com recursos mínimos. O que conta nessa hora é o profissional que está atendendo." (Renata)

"Meu filho nasceu com 42 semanas, com circular de cordão, 1 hora e meia de expulsivo e nasceu lindo!!! Enorme, com 3.620 e 52 cm - sem anestesia, sem ocitocina!" (Fernanda)

"Pedro nasceu à 1:19 da manhã, do dia 07/06/2006, medindo 49 cm e pesando 3.260 kg, Apgar 9/ 10, uma circular de cordão e uma circular no pulso. Mamou por 2 horas seguidas e não queria de jeito nenhum sair do peito." (Patrícia)

"Desde o 5º mês meu anjinho tinha duas circulares de cordão pelo seu pescoço e nasceu um menino forte e sadio. Ele tem 8 anos e é um espetáculo de criança" (Sandy)

"Meu parto aconteceu dia 22 de Dezembro, e depois das 4 últimas ultras dando circular de cordão, minha Sarinha nasceu sem ele. Pode?" (Anônima)

"Meu filho nasceu com uma circular de cordão e a gente nem sabia. No último ultra que fizemos a circular não estava lá. O médico desfez a circular e não houve problemas. Nasceu lindo, perfeito e saudável, ficou na sala de parto comigo um bom tempo antes do próprio pai levar pro berçário. Tudo ótimo!" (Dre)

"Acho um “dó″ ver tantas grávidas desesperadas por causa de um exame que não é conclusivo, mas ninguém diz isso prá gente, né? Na minha primeira gravidez, deu dupla circular de cordão e o meu primeiro filho nasceu sem nenhuma. Na segunda não deu nenhuma no ultrassom e ele nasceu com 3!!!! E ainda por cima, na ultra que deu as circulares, a “médica” que fez o exame ainda soltou a pérola: “Ih… Vai ter que ser cesárea…”. Isso acaba com a mulher que quer lutar por um parto normal. Se ela não tem preparo psicológico e acredita piamente em qualquer medicozinho, ela já sai direito daí para marcar a data da cesárea! Gente, só tem que ser cesárea por causa de circular de cordão em pouquíssimos casos ou então se o médico não souber auxiliar um parto normal. Porque as circulares de cordão serão retiradas da mesma forma da cesárea: sai a cabeça, tira as circulares e tira o resto do corpo do bebê." (Ana Cláudia)"


Restrições de fluxo são avaliados pelo médico. Ele avalia o crescimento do bebê, faz cardiotoco, faz ausculta durante as consultas. Se os batimentos reduzem de forma expressiva - e isso não é um acontecimento abrupto - então, sim, o médico pode tomar providências, como a cesariana ou a indução ao parto. Mas, se os batimentos estiverem normais, se a DPP (data prevista para o parto) está distante, se o bebê enrola e desenrola o cordão o tempo todo, porque fazer uma cesariana ou induzir o parto? Circulares de cordão, se fossem realmente um grande monstro, não aconteceriam em todas as gestações - Ou você acha que, em meio ao líquido e com um frio comprido dançando no meio seu bebê já não se emaranhou por diversas vezes?



Virando e se desvirando, embora seja um acontecimento raro, um nó no cordão poderá acontecer. Em muitas vezes ele é uma fatalidade. Mas às fatalidades estamos sujeitas em qualquer momento da gravidez, seja a um acidente de carro ou a um tropeço de escada! O nó dificilmente é diagnosticado antes que algo possa ser feito. Mas teria algum sentido que nós fizéssemos uma cesárea com 5 meses de gestação, por exemplo, pra evitar um evento que é raríssimo?   

Está claro que o fato de a circular acontecer no pescoço ou não, não faz diferença alguma? O que importa é o tamanho da restrição no fluxo, em qualquer lugar em que o cordão vá se enrolar no corpo do neném. Portanto, um bebê só deveria ser exposto à indução ou à cesariana, em último caso, quando verificou-se que uma circular está restringindo o fluxo de nutrientes e oxigênio de forma significativa e prejudicial ao feto.



Se o médico disse que tinha uma circular, o único motivo para marcar uma cesária ou indução é se for uma EMERGÊNCIA - Grande limitação na saída de O² e nutrientes da mãe para o bebê, por meio do cordão. Alteração expressiva dos batimentos, diminuição do ganho de peso. 

Circular de cordão, portanto, NÃO É INDICATIVA DE CESÁREA - Salvo exceções de urgência. Se o seu médico agendou uma cesárea para daqui a 1 mês, com a justificativa "médica" (e não científica) do cordão malvado, oxigênio e nutrientes 
Procure outro obstetra. Cesarianas eletivas ou mal-indicadas são um acontecimento comum em mais de 50% das vezes, no nosso país. E apesar de serem bem mais seguras hoje em dia, ao contrário do que reina no imaginário popular elas ainda oferecem mais riscos tanto para a mãe quanto para o bebê, principalmente.  


Palavra de alguns obstetras acerca do cordão umbilical:


Dr.ª Melania Amorim

"Cerca de 40% dos fetos apresentam circular de cordão, ou seja, se fôssemos operar os casos com circular de cordão diagnosticados por ultra-sonografia (USG) já estaríamos, de antemão, condenando 40% das mulheres a uma cesariana, com todos os riscos já conhecidos de uma cirurgia desse porte.

Como o bebê VIRA e DESVIRA o tempo todo (sinal de que está saudável) dentro da barriga, o diagnóstico por USG não é preciso, mesmo quando se usa o Doppler: bebês com circular diagnosticada pela USG podem nascer sem circular e o contrário é verdadeiro, a USG pode não mostrar nenhuma circular e o bebê nascer com uma ou mais circulares.

Entretanto, circulares CERVICAIS (no pescoço) apertadas, associadas a cordão curto e outras alterações, podem ser comprimidas durante o trabalho de parto e, muito excepcionalmente, fora dele. Tudo pode acontecer em uma gravidez, até um avião cair em cima do binômio mãebebê (assim mesmo, sem hífen), o que já foi descrito na literatura. Catástrofes e fatalidades acontecem.

Quais os cuidados? Ausculta, ausculta, ausculta, o que é o procedimento de rotina em todo trabalho de parto, AUSCULTA FETAL intermitente com o sonar Doppler ou mesmo com o estetoscópio, não é necessária cardiotocografia de rotina, e deve ser realizada com ou sem diagnóstico de circular. Lembrem: bebês SEM diagnóstico de circular podem nascer com circular, a circular se forma quando eles mexem de um lado para outro dentro da barriga. A ausculta fetal é, portanto, um procedimento padrão na assistência ao parto, recomendado pela OMS.

Não existe essa entidade nosológica "enforcamento fetal"... Na vida intra-uterina, as trocas respiratórias se fazem pela circulação umbilical, e não pelas vias aéreas fetais. Mecanicamente, o cordão também não conseguiria fraturar o pescoço do bebê, ele é gelatinoso.

O que pode acontecer, muito raramente, é um cordão curto e enrolado no pescoço ser apertado durante as contrações ou a movimentação fetal, e haver interrupção da circulação naquele momento. Se essa interrupção for prolongada, pode haver asfixia porque não vai mais chegar sangue para o bebê.

Além de raríssimo, esse evento não justifica ultra-sonografia de rotina.

PORTANTO:

- Circulares são extremamente freqüentes, 25 a 40% dos bebês NASCEM com circulares.

- Circulares se fazem e desfazem o tempo todo, com a movimentação fetal. Exame ultra-sonográfico pode mostrar circular e o bebê nascer sem, ou vice-versa.

- Não há o que fazer se for diagnosticada uma circular, a menos que se fosse interromper de imediato a gestação, o que não se justificaria, em face da maior morbidade materna e neonatal com a cesárea. Por conta de um evento raríssimo não se vai arriscar tirar um bebê prematuro ou mesmo de termo e expô-lo aos riscos de uma cesariana eletiva, que não são raros (inclusive aumento da mortalidade neonatal).

- Ultra-sonografia de rotina em gestações de baixo-risco não é apoiada por evidências científicas consistentes.

- Durante o trabalho de parto a ausculta fetal pode detectar facilmente alterações da ausculta que eventualmente podem ocorrer em casos de circulares apertadas e, se forem importantes, indicam resolução da gravidez por via alta (cesariana). Durante a gravidez, não é factível fazer monitorização fetal sem indicação."

Dr. Ricardo Herbert Jones:

"Minha experiência com circulares de cordão é razoável. Muitas pacientes me procuravam com medo de uma cesariana porque o seu médico falava que o cordão esta enrolado no pescoço, portanto uma cesariana era mandatária, sob pena do nenê entrar em sofrimento.

Circulares de cordão são banalidades na nossa espécie. Um número muito grande de crianças nasce assim. Eu tinha a informação que a incidência era de 30%, mas talvez seja um número antigo ou inadequado. De qualquer sorte, uma quantia considerável de crianças vem ao mundo desta forma. Já tive partos com 3 voltas bem firmes no pescoço, e com apgar 9/10.

É engraçado ver a expressão das pacientes quando conto pra elas que o que me preocupa não é o pescoço, mas o cordão. O fato do pescoço estar sendo pressionado é pouco importante se comparado com a compressão do cordão. A fantasia da imensa maioria das mulheres (mas também dos homens) é que a criança está se ""enforcando"" no cordão. Elas ficam surpresas quando explico que o bebê não está respirando, então porque o medo da asfixia? Acontece que existe espaço suficiente para o sangue transitar pela estrutura do cordão, protegida pela geléia de Warthon que o recobre, mesmo com voltas em torno do pescocinho. Além disso, se houver uma diminuição na taxa de passagem de oxigênio pelo cordão isso será percebido pela avaliação intermitente durante o trabalho de parto. E esse evento NUNCA é abrupto. DIPs de cordão, como os chamamos, ficam dando avisos durante horas, e são diminuições fortes apenas durante as contrações, com o retorno para um batimento normal logo após. Marcar uma cesariana por um cordão enrolado no pescoço é um erro.

Sei como é simples e fácil apavorar uma mãe fragilizada contando histórias macabras a esse respeito, mas a verdade é que não se justifica nenhuma conduta intervencionista em virtude deste achado. Por outro lado, a presença deste diagnóstico tão disseminado nos consultórios e nas conversas entre pacientes nos chama a atenção porque, se não é um problema médico, é uma questão sociológica.

Esse exame parece funcionar como um acordo subliminar entre dois personagens escondidos no inconsciente dos participantes da trama, médico e paciente.

De um lado temos uma paciente amedrontada, desempoderada diante de uma tarefa que parece ser muito maior do que ela. Acredita piamente no que o ""representante do patriarcado"" (no dizer de Max) lhe diz. Não retruca, não critica; sequer pergunta. Nada sabe, mas precisa do auxílio daquele que detém um saber fundamental aos seus olhos. Diante das incertezas, da culpa, do medo e da angústia ela se entrega, aliena-se. Fecha os olhos e coloca o "anel", que faz com que ela mesma desapareça, entregando-se docilmente aos desígnios dos que detém o poder sobre seu destino. Oferece seu corpo para que dele se faça o que for necessário.

Na outra ponta está o médico. Sofre em silêncio a dor da sua incapacidade. Pensa baixinho para que ninguém leia seus pensamentos. Sabe que pouco sabe, mas também tem plena noção do valor cultural que desempenha. Nada entende do milagre do nascimento, mas percebe seus rituais, muitas vezes ridículos, outras vezes absurdos e perigosos, produzem uma espécie de tranquilização nas mulheres. Não se encoraja a parar de encenar, porque teme que não lhe entendam. Continua então repetindo mentiras, esperando que não descubram o quão falsas e frágeis elas são. É muitas vezes tomado pelo ""pânico consciencial"", que é o medo diante de uma tomada de consciência.Muitas vezes age como um sacerdote primitivo que, por uma iluminação divina ou por conhecimento adquirido, percebeu que suas rezas e ritos de nada influenciam as colheitas, e que o que governa estes fenômenos está muito além de suas capacidades. Entretanto, sabe que os nativos precisam dos rituais, que ele percebe agora como inúteis, porque assim se dissemina a confiança e a esperança. Mente, mas de uma forma tão brilhante, sofisticada e tecnológica, que deveras acredita no engodo que produz.

Ambos, mulher e médico, precisam aliviar suas angústias diante de algo poderoso, imprevisível e incontrolável. Olham-se e tramam o golpe.

O plano que deixará ambos aliviados diante do enfrentamento. Mentem-se com os olhos. Eu finjo saber; você finge acreditar. Peço os exames. Todos. E mais um pouco. Procuro até encontrar aquilo que nos fornecerá a chave. A minúscula desculpa. Eu, com ela nas mãos, posso realizar os rituais que me desafogam da necessidade de suportar a angústia de olhar e nada fazer. Você, poderá escapar da dor de aguardar e fazer o trabalho por si. Poderá dizer que ""tentou"", mas, foi melhor assim. O nenê poderia correr perigo. O cordão poderia deixar meu filho com problemas mentais, etc.

Feito. Pedido o exame, lá estava: O cordão, mas poderia ser o líquido, a posição, a placenta, a ossatura, as parafusetas protodiastólicas. Quem se importa? O carneiro, a virgem, o milho, todos são sacrificados. Quem se importa? Livramo-nos da dor. Anestesiamos nossas fragilidades e angústias. Ritualizamos, encenamos e todos acreditam.

Nem todos! Alguns acordam, mesmo que leve muito, muito tempo."


Para saber mais:

e mais: http://humanizacaoesperta.blogspot.com/2009/05/enrolacao-do-cordao-enrolado.html